Wissen für Ärztinnen und Ärzte

PKV oder GKV: Die unerwarteten Wechselwirkungen

Sechs übersehene Befunde zu einer Entscheidung, die am Berufsanfang fällt und im Ruhestand wirkt

In der Pharmakologie beschreibt eine Interaktion den Fall, dass zwei Substanzen einzeln unauffällig bleiben und erst in der Kombination wirken. Genau so verhält sich die Wahl der Krankenversicherung im Arztberuf.

Für sich genommen ist die private Krankenversicherung unproblematisch, und das Versorgungswerk ist es auch. Erst zusammen erzeugen sie Effekte, die in keinem Tarifvergleich auftauchen — weil kein Vergleichsrechner die Altersversorgung kennt und keine Rentenberatung die Krankenversicherung. Sie prüfen bei jedem Patienten die Begleitmedikation. Wer prüft Ihre?

Teil IWas die Entscheidung im Berufsleben bedeutet

Die Weichenstellung: eine Zahl, ein Zeitpunkt

Versicherungsfrei in der gesetzlichen Krankenversicherung ist, wessen regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze übersteigt^[1]. Sie liegt 2026 bei 77.400 € im Jahr, also 6.450 € monatlich^[2]. Ein Assistenzarzt erreicht sie mit Zulagen und Diensten häufig bereits im zweiten oder dritten Jahr, ein Facharzt regelmäßig.

Von dieser Schwelle hängt alles Weitere ab — und sie ist keine Einbahnstraße, wie Befund 3 zeigen wird. Zunächst zu zwei Effekten, die während des Berufslebens auftreten und in Tarifvergleichen nicht vorkommen, weil sie nicht im Versicherungsrecht stehen, sondern im Steuerrecht und im Arbeitsrecht.

Befund 1Die Nachzahlung, die erst am Jahresende kommt

Dass gesetzliches Krankengeld der Höhe nach begrenzt ist, gehört zum Allgemeinwissen: Es beträgt 70 Prozent des Regelentgelts, darf 90 Prozent des Nettoarbeitsentgelts nicht übersteigen, und das Regelentgelt wird nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt^[3]. Daraus ergibt sich für 2026 ein Höchstbetrag von 135,63 € kalendertäglich. Das ist der bekannte Teil.

Der unbekannte Teil betrifft die Steuer. Krankengeld ist steuerfrei^[4] — aber es unterliegt dem Progressionsvorbehalt^[5]. Das bedeutet: Der Betrag wird dem zu versteuernden Einkommen rechnerisch hinzugerechnet, allein um den Steuersatz zu ermitteln; dieser höhere Satz wird dann auf das übrige Einkommen angewandt. Die Leistung selbst bleibt unversteuert, verteuert aber alles andere.

Privates Krankentagegeld verhält sich anders. Es ist ebenfalls steuerfrei^[4], wird in der abschließenden Aufzählung des § 32b EStG jedoch nicht genannt und unterliegt damit keinem Progressionsvorbehalt. Der Unterschied ist keine Auslegungsfrage, sondern ergibt sich aus dem Gesetzeswortlaut.

Tabelle 1: Steuerliche Behandlung der Lohnersatzleistung im Krankheitsfall

Quellen: § 3 Nr. 1 Buchst. a EStG (Steuerfreiheit)^[4]; § 32b Abs. 1 Nr. 1 Buchst. b EStG (Progressionsvorbehalt, abschließende Aufzählung)^[5]; § 47 SGB V (Höhe des Krankengeldes)^[3]. Eigene Darstellung.

Befund 2Elternzeit: beitragsfrei oder doppelt belastet

Während der Elternzeit bleibt die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Mitglieder in der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten^[6], ohne dass Beiträge anfallen; bei Familienversicherung besteht der Schutz ohnehin beitragsfrei. In der privaten Krankenversicherung läuft der Vertrag unverändert weiter — die Prämie ist in voller Höhe fällig.

Hinzu kommt ein zweiter Effekt, der die Belastung verdoppelt: Der Arbeitgeberzuschuss nach § 257 SGB V knüpft an das Arbeitsentgelt an^[7]. Während der Elternzeit ruht das Arbeitsverhältnis, es fließt kein Entgelt — und damit entfällt auch der Zuschuss. Wer zuvor die Hälfte seiner Prämie erstattet bekam, zahlt nun das Doppelte aus eigener Tasche.

Es gibt eine Entlastung, aber sie steht in keinem Gesetz: Ein Teil der Tarife sieht für die Elternzeit eine Beitragsbefreiung vor. Sie ist auf sechs Monate je Geburt begrenzt, erfasst nur den Krankheitskosten-Volltarif — Pflegepflichtversicherung, Krankentagegeld und Zusatztarife laufen weiter — und muss innerhalb weniger Monate nach Beginn der Elternzeit angezeigt werden. Wer die Frist versäumt, verliert sie, obwohl der Anspruch bestand.

Der eigentliche Befund liegt eine Ebene tiefer. Ein erheblicher Teil der Bedingungswerke koppelt die Beitragsbefreiung an den Bezug von Elterngeld. Der Anspruch auf Elterngeld entfällt jedoch ab 175.000 € zu versteuerndem Einkommen vollständig^[8] — eine Grenze, die Ärztehaushalte mit zwei Einkommen regelmäßig überschreiten. Für sie fallen beide Entlastungen im selben Moment aus: kein Elterngeld und, je nach Bedingungswerk, auch keine Beitragsbefreiung. Und da die Regelung ein Merkmal der Versicherungsbedingungen ist, lässt sie sich nicht nachträglich hinzufügen; ein Tarifwechsel zu diesem Zweck stellt die Alterungsrückstellung zur Disposition.

Der Befund trifft eine Berufsgruppe mit steigendem Frauenanteil und langen Ausbildungszeiten besonders: Die Elternzeit fällt typischerweise in die Jahre, in denen die private Krankenversicherung wegen des jungen Eintrittsalters am attraktivsten wirkt — und in denen die Entscheidung deshalb am häufigsten getroffen wird.

Teil IIWie umkehrbar die Entscheidung wirklich ist

Befund 3Die Rückkehr geschieht automatisch — auch ungewollt

Der Satz „einmal privat, immer privat" gehört zu den beständigsten Irrtümern der Berufseinsteigerberatung. Er ist unzutreffend, und zwar in beide Richtungen: Die Rückkehr ist nicht nur möglich, sie tritt unter bestimmten Umständen kraft Gesetzes ein, ohne Antrag und ohne Zutun.

Versicherungsfreiheit besteht nur, solange das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze übersteigt^[1]. Sinkt es darunter, entsteht Versicherungspflicht. Für den Arztberuf sind drei Konstellationen typisch:

• Teilzeit. Wer die Arbeitszeit auf 60 Prozent reduziert, unterschreitet mit einem Bruttogehalt, das in Vollzeit deutlich über der Grenze lag, die 77.400 € regelmäßig.
• Elternzeit mit Teilzeittätigkeit. Dieselbe Wirkung, häufig unbemerkt, weil die Aufmerksamkeit anderen Dingen gilt.
• Bezug von Arbeitslosengeld. Auch eine kurze Lücke zwischen zwei Anstellungen begründet Versicherungspflicht.

Für die Planung folgt daraus beides: eine Chance für jene, die zurückwollen — und ein Risiko für jene, die ihren privaten Schutz behalten möchten und ihn durch eine Arbeitszeitänderung unbeabsichtigt verlieren. In beiden Fällen gilt derselbe Grundsatz: Wer die Weiche nicht selbst stellt, dem stellt sie die Beitragsberechnung.

Befund 4Die Sperre ab 55 ist an Bedingungen geknüpft

Ab dem vollendeten 55. Lebensjahr, so die verbreitete Darstellung, sei der Weg zurück endgültig versperrt. Das Gesetz formuliert enger. Versicherungsfrei bleibt, wer nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig würde, wenn er in den vorangegangenen fünf Jahren nicht gesetzlich versichert war und mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder als Selbständiger nicht versicherungspflichtig war^[9].

Beide Voraussetzungen müssen zusammentreffen. Wer innerhalb der letzten fünf Jahre — etwa durch eine Phase in Teilzeit oder eine Anstellung unterhalb der Grenze — gesetzlich versichert war, fällt nicht unter die Ausschlussregel. Die Vorschrift enthält zudem eine eigene Regelung für Ehe- und Lebenspartner.

Teil IIIWas die Entscheidung im Ruhestand kostet

Befund 5Der Beitragszuschuss, den es für Ärzte nicht gibt

Rentenbezieher, die freiwillig gesetzlich oder privat krankenversichert sind, erhalten zu ihrer Rente einen Zuschuss zu den Krankenversicherungsbeiträgen. Er beträgt die Hälfte des Betrages, der sich aus dem allgemeinen Beitragssatz zuzüglich Zusatzbeitrag ergibt^[10].

Entscheidend ist die Bemessungsgrundlage: Der Zuschuss knüpft an den Zahlbetrag der gesetzlichen Rente an. Eine Ärztin, die zeitlebens von der Rentenversicherungspflicht befreit war und ausschließlich Versorgungswerksrente bezieht, hat keinen solchen Zahlbetrag — und damit keinen Zuschuss. Sie trägt ihre private Krankenversicherungsprämie im Ruhestand zu hundert Prozent selbst, während der privat versicherte Angestellte nebenan die Hälfte erstattet bekommt.

Befund 6Die günstige Rentnerversicherung bleibt verschlossen

Die Krankenversicherung der Rentner ist die günstigste Form der Absicherung im Alter: Beiträge werden nur auf die Rente und auf Versorgungsbezüge erhoben, nicht auf Mieten und Kapitalerträge. Der Zugang setzt zweierlei voraus — einen Anspruch auf gesetzliche Rente und eine Vorversicherungszeit, nach der man in der zweiten Hälfte des Erwerbslebens zu neun Zehnteln gesetzlich versichert gewesen sein muss^[11].

Die typische Arztlaufbahn erfüllt beides nicht: früh privat versichert, dauerhaft von der Rentenversicherungspflicht befreit. Wer stattdessen freiwillig gesetzlich versichert ist, zahlt Beiträge auf die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit — also auch auf Mieteinnahmen und Kapitalerträge, bis zur Beitragsbemessungsgrenze^[12].

Damit schließt sich der Kreis zur Entscheidung des ersten Berufsjahres. Ob die Kapitalerträge des Ruhestands mit Kassenbeiträgen belastet werden, entscheidet sich nicht im Depot, sondern über den Versicherungsstatus — und dieser Status wird vierzig Jahre vorher festgelegt, zu einem Zeitpunkt, an dem niemand an Mieteinnahmen denkt.

Teil IVEinordnung und Konsequenzen

Was für welches System spricht

Die vorstehenden Befunde beschreiben Wechselwirkungen, keine Systemkritik. Beide Wege haben belastbare Vorzüge, und welcher überwiegt, hängt von der Lebensplanung ab.

Für die private Krankenversicherung sprechen der Leistungsumfang, die vertragliche Zusage dieser Leistungen und ein Beitrag, der sich am Eintrittsalter und Gesundheitszustand bemisst statt am Einkommen. Für Ärztinnen und Ärzte mit hohem Einkommen und ohne Familienplanung ist sie über weite Strecken die wirtschaftlichere Wahl — und das Krankentagegeld lässt sich frei vereinbaren, ohne die Deckelung des Krankengeldes und ohne Progressionsvorbehalt.

Für die gesetzliche Krankenversicherung sprechen die beitragsfreie Familienversicherung, die Beitragsfreiheit in der Elternzeit und die Beitragsbemessung nach Einkommen statt nach Alter — was im Ruhestand entlastet, wenn das Einkommen sinkt. Hinzu kommt die Option auf die Krankenversicherung der Rentner, sofern die Vorversicherungszeit erfüllt wird.

Die Entscheidung ist damit keine zwischen gut und schlecht, sondern eine zwischen zwei Risikoprofilen. Was sie so folgenreich macht, ist nicht ihre Schwierigkeit, sondern ihr Zeitpunkt: Sie fällt, bevor Familienplanung, Arbeitszeitmodell und Altersversorgung feststehen.

Handlungsoptionen

Aus den sechs Befunden ergeben sich vier Prüfpunkte, die sich unabhängig vom gewählten System abarbeiten lassen.

1. Die Lohnersatzleistung vor dem Krankheitsfall klären

Wer gesetzlich versichert ist, sollte den Progressionsvorbehalt einkalkulieren und für längere Ausfälle eine Steuerrücklage vorsehen. Wer privat versichert ist, sollte prüfen, ab welchem Tag das Krankentagegeld einsetzt und ob die Höhe zum tatsächlichen Nettobedarf passt — nicht zum Bruttogehalt.

2. Die Elternzeit in die Rechnung aufnehmen

Bei geplanter Familiengründung gehört der Beitragsverlauf während der Elternzeit in den Vergleich, einschließlich des entfallenden Arbeitgeberzuschusses und der eigenständigen Kinderbeiträge. Ein Tarifvergleich, der nur den heutigen Monatsbeitrag gegenüberstellt, blendet den teuersten Abschnitt aus.

3. Die Versicherungspflichtgrenze bei jeder Arbeitszeitänderung prüfen

Jede Reduzierung der Arbeitszeit kann Versicherungspflicht auslösen. Das ist erwünscht, wenn eine Rückkehr angestrebt wird — und schädlich, wenn der private Schutz erhalten bleiben soll. In beiden Fällen ist es besser, den Statuswechsel zu planen, als ihn im Beitragsbescheid zu entdecken.

4. Die Beitragslast des Ruhestands berechnen, solange sie gestaltbar ist

Ob im Alter ein Beitragszuschuss zusteht, ob die Krankenversicherung der Rentner erreichbar ist und ob Kapitalerträge verbeitragt werden, entscheidet sich Jahrzehnte vorher. Die Rechnung dazu lässt sich heute aufstellen — später nur noch zur Kenntnis nehmen.

Methode und Grenzen dieser Untersuchung

Vorgehen. Ausgewertet wurden die einschlägigen Vorschriften des SGB V, SGB VI und EStG in der für 2026 geltenden Fassung sowie die Sozialversicherungsrechengrößen 2026. Sämtliche Rechtsaussagen sind am Gesetzeswortlaut belegt und im Quellenverzeichnis verlinkt. Die Beispielrechnungen beruhen auf den amtlichen Grenzwerten und typisierten Prämien; sie dienen der Größenordnung, nicht der Prognose.

Limitationen. Erstens sind die genannten Prämien der privaten Krankenversicherung Modellwerte — die tatsächliche Höhe hängt von Eintrittsalter, Gesundheitszustand und Tarif ab und lässt sich nicht verallgemeinern. Zweitens bleiben beihilfeberechtigte Ärztinnen und Ärzte an Universitätskliniken außer Betracht; für sie gelten eigene Regeln. Drittens wurden Auslandssachverhalte nicht behandelt. Viertens ersetzt der Beitrag keine Einzelfallprüfung: Ob eine Rückkehr in die gesetzliche Versicherung im konkreten Fall eintritt, hängt vom individuellen Versicherungsverlauf ab.